המדריך המלא לקראת ועדות רפואיות - המוסד לביטוח לאומי

מהי ועדה רפואית?

​ועדה רפואית הינה ועדה של ביטוח לאומי אשר מורכבת מרופא יחיד המתמחה בתחום רפואי ספציפי, וכמו כן ממזכיר ישיבה, כאשר תפקידו העיקרי הינו לדאוג לשמירה על זכויות הפרט ולרשום את ממצאי דוח הוועדה.

תפקידו של הרופא במהלך וועדה רפואית הינה לקבוע את הבעיות והמחלות הרפואיות של כל מבוטח, דבר אשר יבוא לידי ביטוי באחוז נכות מסוים שתיקבע על פי ספר המבחנים הנמצא בתקנות ביטוח לאומי. הספר עצמו כולל עשרה פרקים על פי חלקי הגוף השונים.

בהתאם לכך, במידה ואדם מתלונן על מספר בעיות רפואיות שונות, ייתכן מאד כי יאלץ להיבדק על ידי מספר רופאים מומחי, כאשר לעיתים תכופות הדבר יאלץ את האחרון להגיע אל וועדות רפואיות נוספות.

עליו להיערך לכך ולהתאזר בסבלנות עד לסיום כל ההליך הפרוצדוראלי, שיכול להיות ממושך. לבסוף, חוות הדעת הסופית של הרופאים המומחים אשר ערכו את הבדיקות מועברת אל רופא מוסמך מטעם ביטוח לאומי אשר בסמכותו לקבוע את אחוז הנכות הרפואית הסופית של המבוטח עקב כל המחלות יחדיו, והאם מדובר בנכות זמנית או נכות צמיתה.

כיצד ניתן לערער על החלטה של ועדה רפואית?

במידה והחלטת הועדה הרפואית של ביטוח לאומי אינה תואמת את הממצאים שבידי המבוטח ולדעתו נפלה טעות בהחלטה, רשאי האחרון לערער על החלטה זו בפני ועדה רפואית לערערים.

יש להגיש הערעור לסניף ביטוח לאומי אשר קרוב למקום מגוריו של המבוטח, זאת בתוך 30 יום מהיום שבו התקבלו ממצאי הועדה הרפואית הראשונה, עליה מעוניינים לערער.

בערעור אשר מוגש חשוב להקפיד ולפרט את כל הנימוקים שהובילו את המבוטח למסקנה שבגינם נפלה טעות בהחלטת הועדה הראשונה. יש לנמק את הטענות תוך כדי הצגת מסמכים רפואיים רלוונטיים, חוות דעת רפואיות הסותרות את ההחלטה וכמו כן לצרף את פרוטוקול אותה ועדה רפואית בה נתקבלה ההחלטה.

לבסוף, הנפגע יוזמן לבדיקה חוזרת בפני ועדה רפואית לערערים. בניגוד לוועדה הראשונית, ועדה זו תורכב בדר"כ משלושה רופאים מומחים בתחומים שונים אשר רלוונטיים לתחומי הפגיעה של הנפגע.

לאחר הבדיקה הנוספת של הועדה, תכתוב הועדה פרוטוקול משלה ובה תפרט את חוות דעתה והאם ישנו צורך לקבל את קביעת הועדה הראשונית ולדחות את הערעור או לשנותה ולקבל את ערעור המבוטח.

חשוב להדגיש כי בסמכות הועדה הרפואית לערערים לשנות את החלטת הועדה הראשונה על פיה עם לרעתו של המבוטח. כלומר, היא יכולה גם להקטין את אחוז הנכות שנקבע בוועדה הראשונית ולא רק להגדילה.

במידה והמבוטח מעוניין לערער על ההחלטה של הועדה הרפואית לערערים, ניתן לעשות זאת על בית הדין האזורי לעבודה, כלומר אל גוף נפרד מן ביטוח לאומי.

שלב הערעור הזה מצריך ידע משפטי רב בתחום ולכן מצריך ליווי צמוד של עורך דין מתמחה בתחום. בהקשר זה חשוב לציין כי ניתן לערער על החלטת ועדה רפואית לערערים רק במידה וזו טעתה טעויות משפטיות כלשהן, אותן יש לנמק ולהציג בפני בית הדין האזורי לעבודה.

התנהלות הועדה הרפואית

עוד לפני הכניסה אל חדר הועדה, יעיין הרופא המומחה במסמכים הרפואיים אשר הובאו להצגה בפני הועדה. עם הכניסה אל חדר הוועדה, יתבקש הנבדק להציג תעודה עם תמונתו האישית, ולאחר מכן יוצגו בפניו הרופא והמזכיר של אותה הועדה.

לפני הבדיקה הרפואית יחתום הנבדק על הסכמתו לעבור בדיקה על ידי רופא הועדה, ובהתאם לסוג המחלה או הליקוי תיערך בדיקה על ידי הרופא, אם בכלל. חשוב לציין כי בעת הבדיקה הרפואית רשאי הנבדק להכניס מלווה מטעמו אשר יהיה נוכח במהלך הבדיקה.

הליך הגשת התביעה אל ביטוח לאומי

על מנת להופיע בפני ועדה רפואית ולהיות זכאי אל קצבת נכות, יש להגיש אל ביטוח לאומי טופס תביעת קצבה. את הטופס יש להגיש על פי חוק בתוך 90 ימים מיום הפגיעה שבו, לטענת הנפגע, נגרמה לו פגיעה חמורה בתפקוד ושכתוצאה מכך הוא זכאי לקצבה.

את התביעה על הנפגע להגיש בכוחות עצמו, אך במידה ואינו יכול לעשות זאת עליו להגישה באמצעות קרובי משפחתו או אפוטרופוס.

הכנות לקראת הופעה בפני ועדה רפואית

כל ועדה רפואית נמשכת מספר מצומצם של דקות, זאת בשל אילוצי זמן, תקציב ועומס רב הקיים על הוועדה. אם כן, חשוב לנצל את הזמן ביעילות ולהתכונן מראש לפני הופעה מול ועדה רפואית, על מנת שבאותן מספר מצומצם של דקות יוכל הנפגע להציג בפני הועדה הרפואית את טיעוניו ובעיותיו על הצד הטוב ביותר, זאת על מנת למנוע צורך מאוחר יותר של ערעור בפני ועדה רפואית לעררים, כאמור לעיל.

לצורך כך, מומלץ על הנפגע להכין מבעוד מועד סיכום או רק ראשי פרקים של הבעיות העומדות בפניו, זאת בכדי שלא ישכח אף פרט חשוב מטעמי בלבול או התרגשות. חשוב להציג את הדברים באופן ברור, מדויק ומנומס.

יש להציג פרטים מלאים לגבי כל איבר ואיבר שנפגע במהלך התאונה ושכתוצאה מכך נגרמו לנפגע בעיות תפקוד. מומלץ להציג את הפרטים בסדר הגיוני (למשל מהראש ועד הרגליים) אשר יקל על הנפגע לזכור את מכלול המאורעות ויקל על נציגי הועדה הרפואית להבין את השתלשלות האירועים.

דרך נוספת להתכונן כהלכה היא לערוך חזרה גנרלית בפני קרוב משפחה במהלכה יציג הנפגע את טיעוניו ופגיעותיו בפני קרוב משפחה שיוכל לתת חוות דעת חיצונית על אופן הצגת הדברים, כפי שיבינם הרופא במהלך ועדה רפואית.

חשוב לזכור לפני הופעה בפני ועדות רפואיות:

הופעה מוצלחת בפני ועדה רפואית מצריכה הכנות רבות והתכוננות נכונה. בנוסף לכך, ישנם מספר דברים שחשוב לזכור לפני ההגעה אל הוועדה:

ועדות רפואיות נועדו על מנת לאפשר לנפגע לטעון את טיעוניו באשר לתביעות הנכות ולאפשר לאנשי הועדה להתרשם מן הממצאים. יש להימנע מוויכוחים מיותרים עם אנשי הוועדה שכן לא מדובר במשא ומתן, אך מנגד חשוב להקפיד שבירור תביעת הנכות תיעשה כראוי.

ככלל, הגע בזמן לתורך בוועדה, המתן בסבלנות עד אשר יקראו לכך (לעיתים יש להתאזר בסבלנות מעבר למתוכנן שכן זמני הבדיקות אינן אחידים ותלויים בסוג מורכבות הבדיקה) וכמו כן חשוב לזכור להביא תעודה מזהה של הנפגע.

במידה ופרטי חשבון הבנק לא צוינו על גבי טופס התביעה לנכות או שלא הומצאה המחאה מבוטלת כפי שנדרש, לצורכי אימות חשבון הבנק, יש להביא את הפרטים הללו אל מזכיר הישיבה על מנת שהמוסד לביטוח לאומי יוכל לשלם את המגיע במידת הצורך.

תחילת הזכאות הכספית בתום ההתנהלות אל מול הועדה הרפואית של ביטוח לאומי

בתום ההליך הפרוצדוראלי אל מול וועדות רפואיות, ובמידה ונקבע למבוטח תגמול כספי כלשהו מידי ביטוח לאומי, זכאי האחרון לקצבה רק בתום 90 ימים ממועד תחילת אי כושרו להשתכר/ לתפקד במשק הבית. זהו למעשה התאריך שממנו מתחילים לספור את 90 הימים.

אולם, במידה ומהיום ה- 91 מקבל הנפגע פיצוי מגורם אחר כגון דמי מחלה ממעסיקו או פיצוי מקופת גמל, זכאותו של האחרון לקבלת קצבת נכות תחל רק בתום פרק הזמן אשר בגינו קיבל את הפיצוי.

מכל מקום, המועד ההתחלתי בגינו זכאי אדם להחשב כחסר כושר עבודה/ תפקוד במשק הבית הינו עד 15 חודשים לפני הגשת התביעה אל מול ביטוח לאומי.