זכאות לגמלת סיעוד למתגורר בדיור מוגן

האם קשישה המתגוררת בדיור מוגן ב"מחלקת תמיכה", להבדיל מ"מחלקה סיעודית", זכאית לגמלת סיעוד לפי חוק הביטוח הלאומי?

בית הדין האזורי השיב בשלילה לשאלה זו, אך בית הדין הארצי קיבל את הערעור שהגישה קשישה, (בת 94), על שלילת זכאותה לגמלת סיעוד, מאחר והתגוררה בדיור מוגן באגף "תמיכה".

על פי חוק הביטוח הלאומי, מבוטח הנמצא במוסד סיעודי, אינו זכאי לגמלת סיעוד. מוסד סיעודי הוגדר, כמוסד או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים "אנשים הזקוקים לטיפול, תשושי נפש או תשושים". (סעיף 227(א) לחוק הביטוח לאומי). 

בית הדין הארצי בחן, האם יש לאשר את מדיניות המוסד לביטוח לאומי, לפיה די בכך שהמבוטח מתגורר בבית אבות בפיקוח, על מנת לראות בו כמי שמתגורר ב"מוסד סיעודי", וכפועל יוצא מכך, אינו זכאי לגמלת סיעוד? וככל שייקבע שאין לאשר את מדיניות המוסד לביטוח לאומי, האם במקרה הקונקרטי הוכח שהמערערת מתגוררת ב"מוסד סיעודי" כהגדרתו בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי?

בית הדין הארצי קבע, כי מדיניות המוסד לביטוח לאומי, לפיה די בכך שמבוטח מתגורר ב"בית אבות בפיקוח" על מנת שהוא ייחשב כ"מבוטח הנמצא במוסד סיעודי", וכפועל יוצא מכך נשללת זכאותו לגמלת סיעוד - אינה מעוגנת בחוק, ואינה מתיישבת הן עם הוראות סעיפים 223 ו- 227 לחוק הביטוח הלאומי והן עם הוראות תקנות הפיקוח, בהן קיימת אבחנה בין "מעון", דהיינו בית האבות בפיקוח, לבין "מחלקה סיעודית" במעון.

לפיכך נקבע שאין לאשר מדיניות זו, שתוצאתה שלילה גורפת של זכאות לגמלת סיעוד של ציבור מבוטחים המתגורר בבית אבות בפיקוח. על המוסד לביטוח לאומי לבחון בכל מקרה לגופו אם המבוטח מתגורר ב"מוסד סיעודי" או ב"מחלקה סיעודית" כהגדרתם בסעיף 223 לחוק. בית הדין הארצי פסק אפוא, כי אין לשלול זכאותו של אדם לגמלת סיעוד, רק בשל העובדה שהוא מתגורר בבית אבות או במחלקה שבפיקוח משרד הרווחה, וכי על המל"ל לבחון כל מקרה לגופו. זאת, לאור תכלית ביטוח הסיעוד להעניק סיוע לקשישים התלויים בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום, כדי לאפשר להם להמשיך לתפקד בביתם ובקהילתם.

במקרה זה, לאור מהות השירות הניתן לדיירים באגף התמיכה בו התגוררה המערערת, מאפייני הדיירים, והעובדה שבדיור המוגן היה קיים אגף סיעודי נפרד, פסק בית הדין, כי אגף התמיכה אינו בגדר "מחלקה סיעודית" ולפיכך אין לשלול את זכאותה של המערערת לגמלת סיעוד. בית הדין הוסיף והדגיש, כי במקרה בו בחרו דיירים לגור בדיור מוגן, מדובר במסגרת המהווה את ביתם וקהילתם, ולפיכך תשלום גמלת הסיעוד יאפשר לדיירי אגף התמיכה להישאר בקהילה זו תוך שמירה על חיים עצמאיים ככל האפשר.

*סקירה משפטית - פרסום כל החידושים המשפטיים בתחום האזרחי>>