|
| תמצית העובדות
התובעת הגישה תביעה כנגד הנתבעת לתשלום עבור ניתוח שעברה ביום 28.9.04.
התובעת ילידת 1953, חברת קופת חולים כללית, וחברה בתכנית "כללית מושלם" לשירותי בריאות נוספים מכוח סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994. התובעת עברה סדרה של שישה ניתוחים קוסמטיים בשדיה באופן פרטי. ביום 28.9.04 עברה התובעת ניתוח נוסף בשדיה, הוא הניתוח מושא התביעה. התובעת בחרה לעבור את הניתוח באופן פרטי. עבור ניתוח זה שילמה התובעת סך של 49,374 ש"ח מכיסה. התובעת תובעת מהנתבעת החזר בגובה עלות הניתוח בניכוי ההשתתפות העצמית, ובסך הכל 45,658 ש"ח.
הן המכון, והן המנתח מצויים בהסדר עם הנתבעת למתן שירותים מכוח תכנית השב"ן. התובעת טוענת כי התקשרותה עם הנתבעת הנה התקשרות מכוח חוזה ביטוח למתן שירותי בריאות. עוד טוענת התובעת כי טרם התקשרותה בחוזה הובטח לה מפורשות כי מקרה ביטוחי כגון זה שבנדון מכוסה על ידי הנתבעת, וכי ללא כן לא הייתה מצטרפת לתכנית השב"ן. התובעת מוסיפה וטוענת כי הניתוח שעברה ביום 28.9.04 נעשה עקב צורך רפואי, ולא מטעמים קוסמטיים, ועל כן יש לראותו כניתוח הכלול בסל שירותי הבריאות של חוק ביטוח בריאות, ומשכך, כחוסה בצילה של פוליסת שירותי הבריאות הנוספים. משכך, טוענת התובעת, כי הנתבעת הפרה את חובותיה כלפי התובעת, ויש לחייבה בתשלום החזר עלות הניתוח.
התביעה נדחתה.
נקבע - נדרשת התקיימותם של מספר תנאים מצטברים על מנת שעמית יהיה זכאי להחזר עבור ניתוח פרטי והם כי המצב הבריאותי של העמית מחייב ביצוע ניתוח, הניתוח לו זקוק העמית הוא ניתוח הכלול בסל שירותי הבריאות, ביצוע הניתוח אושר מראש על ידי המנהל הרפואי של כללית מושלם וכן הניתוח יבוצע במכון, ועל ידי רופא מנתח שברשימת המכונים והמנתחים מצורפת לתקנון.
נקבע - מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים.
|